参照:愛知県国保連合会

整骨院で事故治療を健康保険でやろうとしたら「第三者行為ですね」と言われましたが、いったい何のことやら...

と言うことで、第三者行為についてお話します。

普段の生活でケガをした場合

  1. 自身の油断から生じた。
  2. 相手に何らかの原因があって負傷してしまった。

のどちらかが原因ですよね。1の場合でしたら健康保険証を使ってお医者さんにいきます。支払いはご自身で行いますが、2の場合は支払いは相手がするにしても健康保険証は使いますか?そう言えば使えるんですか?

 

相手が原因でケガを負ってしまった事を「第三者行為障害」と呼びます。

ここでいう「第三者」とは「加害者」つまりケガをさせた「相手」の事を指します。

交通事故ではありませんが

◆喧嘩の仲裁に殴られてケガをした

◆散歩中の犬や猫に噛みつかれてケガをした

◆ウィンタースポーツ、マリンスポーツ中に接触による大怪我

◆建築現場・工場現場からの落下物によるケガ

 

この場合も「第三者行為」と呼びます。

 

保険者さんとは

健康保険証の下の方に「保険者名称」と書いてある欄があります。これを横にたどると..

  • 「〇〇健康保険協会」とか
  • 「△△健康保険組合」あるいは
  • 「横浜市」などの市町村名

 

が書いてありますがこれを保険者と言います。

 

「第三者行為」とは?

冒頭にも書きましたが、交通事故における「第三者」とは、「加害者」のことをいいます。交通事故の加害者(第三者)によって、被害者が負った傷病を「第三者行為による傷病」といいます。

  • 第三者(加害者)との交通事故で受けたケガ。
  • 同乗していた車やバイクが交通事故を起こしたことで受けたケガ。 また死亡してしまっても「第三者行為による傷病」となります。

2.に関しては、第三者(加害者)が親族である場合でもそのように呼びます。

 

第三者行為で通院する際は健康保険が使えます

交通事故でケガを負った被害者は、医療機関での治療費を加害者に対して請求することができます。

  1. 加害者側の自動車損害保険である自賠責や任意保険会社に対して請求する方法
  2. 自分の健康保険を使って費用を立て替えた後、加害者方へ請求する方法

 

どちらの方法を使用するかは、被害者自身が選択できます。

 

2.の健康保険を使って治療を受けるには健康保険を取り扱っている保険者に「第三者行為による傷病届」を提出して下さい。

自身に過失がある場合や、重症などでは健康保険証を出した方が良い事もあります。

  • 治療開始が保険会社の指示待ちにならず早く治療が受けられる。
  • 自己負担を抑えることで過失割合も少ない金額で押さえることができる。

相手が自賠責保険しか入っていない場合は特に自己負担を少なくしておくことで、治療継続とその他人身事故にかかわる損害賠償がしっかり払われ易くなる事もあります。

 

第三者行為による傷害で健康保険証を使う場合は必ずレシート又は領収書を相手保険会社に提出しますので、忘れずにもらってください。

 

各健康保険組合に確認を取ってみましょう

交通事故での治療において健康保険証が使えないとされる病院もあるようですので、健康保険証を使う際には事前に確認しておくとよいかもしれません。